富山県薬剤師会

　東海北陸厚生局富山事務所より、保険医療機関等の指定および保険医等の取り消し処分を行う場合、平成30年12月1日から「健康保険法第80条第８号及び第81条第５号に基づく処分基準」により取り扱うことになったことを再度、薬剤師の皆様に周知するようにとの連絡がありました。つきましては、下記の通知および処分基準を各自、ご確認いただきますようお願いいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保発１１３０第２号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成３０年１１月３０日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地方厚生（支）局長

　　　　　　　　健康保険法第80条第８号及び第81条第５号に基づく措置について

保険医療機関又は保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）の開設者又は管理者及び保険医又は保険薬剤師（以下「保険医等」という。）が禁錮以上の刑に処せられた場合、健康保険法（大正11年法律第70号）第80条第８号又は第81条第５号に該当し、保険医療機関等の指定及び保険医等の登録を取り消すことができるところであるが、今般、当該条項に該当し、取消処分を行う場合は、別添「健康保険法第80条第８号及び第81条第５号に基づく処分基準」により取り扱うこととし、平成30年12月１日から適用することとしたので通知する。

（別添）
　　　　　　　　健康保険法第80条第８号及び第81条第５号に基づく処分基準
第１ 目的
現在、保険医療機関等の診療（調剤を含む。以下同じ。）内容又は診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等においては、原則、健康保険法（大正11年法律第70号。以下「健保法」という。）第78条（船員保険法（昭和14年法律第73号）第59条において準用する場合を含む。）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第45条の２及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）第72条に規定する監査を実施し、不正な診療や診療報酬を請求する等の事実関係を的確に把握した上で、健保法第80条各号又は第81条各号及び「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」の別添２「監査要綱」（平成20年９月30日付け保発第0930008号）に基づき、保険医療機関等及び保険医等に対して行政上の措置を行っているところである。
しかしながら、保険医療機関等の開設者又は管理者及び保険医等（以下「保険医療機関の開設者等」という。）が診療報酬請求に係る詐欺罪等により禁錮以上の刑に処せられた事案について、保険医療機関の開設者等が刑事施設に収容されている場合等、監査により事実関係を的確に把握することが困難な事例があることから、今般、健保法第80条第８号又は第81条第５号（以下「第80条第８号等」という。）に該当するものとして、保険医療機関等に対する指定及び保険医等に対する登録の取消処分を行うための基準を明確にすることにより、更なる保険診療の質的向上及び適正化を図るとともに、公正かつ適切な措置を採ることを目的とする。
第２ 処分基準
保険医療機関の開設者等が、次の罪により有罪判決を受け、禁錮以上の刑が確定した場合には、健保法第80条第８号等の規定により保険医療機関等の指定又は保険医等の登録の取消処分を行う。
① 健保法、国民健康保険法又は高齢者の医療の確保に関する法律（以下「健保法等」という。）に基づく診療報酬の不正請求に係る詐欺罪
② 健保法等に基づく診療報酬の不正請求と関連する国民の保健医療に関する法律違反の罪
③ 健保法等に基づく診療報酬の不正請求と関連する①及び②以外の罪
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上